KV 2026/11

Kanton St.Gallen Gerichte Versicherungsgericht Abteilung III Entscheid vom 14. September 2026 Besetzung Versicherungsrichter Michael Rutz (Vorsitz), Versicherungsrichterinnen Mirjam Angehrn und Corinne Schambeck; a.o. Gerichtsschreiberin Franziska Hardegger Geschäftsnr. KV 2026/11 Parteien A.___, Beschwerdeführerin, gegen C ON C ORD IA S ch we iz e ris ch e Kra n k en - un d U n fa llv e rs ic he ru ng A G, Bundesplatz 15, Postfach, 6002 Luzern, Beschwerdegegnerin, Gegenstand Versicherungsleistungen 1/7

Sachverhalt A. A.a A.___ (nachfolgend: Versicherte) wurde am 17. Januar 2026 wegen starken Unterbauch- und Rückenschmerzen von der Rettung St. Gallen AG (nachfolgend: Rettung SG) notversorgt (KV-act. 7 f.). Die Rettung wurde von ihrem Freund über die Notrufnummer 144 alarmiert. Zum Zeitpunkt des Notrufs habe sie bereits mehrmals erbrochen und vor Schmerzen geschrien und die Einnahme von Dafalgan 500mg habe keine Wirkung gezeigt. Die Versicherte wurde bei ihr zu Hause von der Rettung ambulant behandelt. Der Befund war bis auf die Schmerzen und einer Schnellatmung unauffällig. Die Schmerzen liessen nach Verabreichung von Metamizol langsam nach. Daraufhin wurde mit der Versicherten vereinbart, dass sie sich bei erneuten Beschwerden wieder bei der Rettung melden oder selbst ins Spital fahren könne (KV-act. 8). A.b Am 19. Januar 2026 stellte die Rettung SG der Versicherten für den Einsatz vom 17. Januar 2026 einen Betrag von Fr. 525.-- in Rechnung (KV-act. 7). Diese Rechnung reichte die Versicherte noch im Januar 2026 bei der CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (nachfolgend: Concordia) als ihren obligatorischen Krankenversicherer ein. Sie bat dabei um eine ordnungsgemässe Anrechnung des Rechnungsbetrags an den jährlichen Selbstbehalt 2026 (gemeint wohl Franchise) von Fr. 2'500.-- (KV-act. 6, vgl. KV-act. 3). Gemäss Leistungsabrechnung vom 5. März 2026 rechnete die Concordia den Betrag von Fr. 525.-- als Transportkosten zur Hälfte (bzw. Fr. 262.50) an die jährliche Franchise an (KV-act. 5). Die Versicherte verlangte daraufhin am 1. April 2026 den Erlass einer anfechtbaren Verfügung (KV-act. 4). A.c Mit Verfügung vom 15. April 2026 rechnete die Concordia der Versicherten gestützt auf Art. 26 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) nur die Hälfte der Kosten von Fr. 525.-- an die Franchise an, da Transportkosten in der Schweiz nur zu 50 Prozent durch die Versicherung übernommen würden (KV-act. 3). B. B.a Die Versicherte erhob am 20. April 2026 Einsprache gegen die Verfügung vom 15. April 2026. Da eine ambulante Behandlung vor Ort und kein Transport stattgefunden habe, liege keine Transportleistung vor. Der Rechnungsbetrag sei daher vollständig an die Franchise anzurechnen (KV- act. 2). B.b Mit Entscheid vom 28. April 2026 wies die Concordia diese Einsprache ab. Sie hielt daran fest, dass der in Rechnung gestellte Einsatz als Transportleistung im Sinne von Art. 26 KLV zu qualifizieren KV 2026/11 2/7

sei, weshalb dessen Kosten nur zu 50 Prozent an die Franchise angerechnet werden könnten (act. G1.1). C. C.a Gegen diesen Einspracheentscheid erhob die Versicherte (nachfolgend: Beschwerdeführerin) am 30. April 2026 Beschwerde. Sie beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 28. April 2026, die Qualifikation des Einsatzes vom 17. Januar 2026 als eine andere Leistung als eine Transportleistung im Sinne von Art. 26 KLV und die vollständige Anrechnung des Betrags von Fr. 525.- an ihre Franchise von Fr. 2'500.-- im Jahr 2026. Eventualiter sei die Sache zur vollständigen Sachverhaltsabklärung an die Concordia (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) zurückzuweisen (act. G1). C.b Mit Beschwerdeantwort vom 19. Mai 2026 beantragte die Beschwerdegegnerin die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdeführerin (act. G3). C.c Die Beschwerdeführerin reichte am 1. Juni 2026 eine Replik ein, worin sie an ihren Anträgen festhielt (act. G5). C.d Die Beschwerdegegnerin hat auf die Einreichung einer Duplik verzichtet (act. G6 f.). C.e Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt der übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Erwägungen 1. Zwischen den Parteien strittig und vorliegend zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht in Bezug auf den Einsatz vom 17. Januar 2026 von Transportkosten gemäss Art. 26 Abs. 1 KLV ausgegangen ist und deshalb lediglich Fr. 262.50 an die Franchise angerechnet hat. 1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) verpflichtet die Krankenkassen, im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) unter anderem im Fall der Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. 1.2 Nach Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die OKP die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Dies umfasst neben den ambulanten und KV 2026/11 3/7

stationären Behandlungen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG) auch einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten und Rettungskosten (Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG). 1.3 Die Versicherung übernimmt 50 Prozent der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt (Art. 26 Abs. 1 KLV). Pro Kalenderjahr wird maximal ein Betrag von Fr. 500.-- übernommen (Art. 26 Abs. 1 KLV i.V.m. Art. 33 lit. g der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]). Für die Rettungen in der Schweiz übernimmt die Versicherung 50 Prozent der Rettungskosten (Art. 27 KLV) und es werden maximal Fr. 5'000.-- pro Kalenderjahr übernommen (Art. 27 KLV i.V.m. Art. 33 lit. g KVV). 2. 2.1 Im medizinischen Einsatzprotokoll vom 17. Januar 2026 wird der Einsatz als PFS-Einsatz (PFS; Präklinische Fachspezialisten) bezeichnet (KV-act. 8-2) und in der Rechnung vom 19. Januar 2026 sodann auch über den Tarif "Grundtaxe Präklinischer Fachspezialist" verrechnet. Die Rechnungsposition wird durch den Tarifcode "01.01.05.000 Grundtaxe Leerfahrt" ergänzt und die Rechnung als "Krankentransportrechnung" bezeichnet (KV-act. 7-1). Die Beschwerdegegnerin erklärte die Leistung durchgehend als "Transport" und "Transportkosten" sowohl in ihrer Leistungsabrechnung vom 5. März 2026 (KV-act. 5), in ihrer Verfügung vom 15. April 2026 (KV-act. 3-1), in ihrem Einspracheentscheid vom 28. April 2026 (act. G1.1-3 f.) als auch in ihrer Beschwerdeantwort vom 19. Mai 2026 (act. G3-3). Die Beschwerdeführerin entgegnet dem, dass kein "Transport" von ihr als Patientin in einem Rettungsmittel stattgefunden habe, weshalb es sich nicht um einen Transport habe handeln können (act. G1). Es kann hierbei aber weder alleine auf den Wortlaut noch auf die umgangssprachliche Bedeutung des Worts "Transport" abgestellt werden. Vielmehr ist eine Einordnung des PFS-Einsatzes in rechtlicher Hinsicht vorzunehmen. 2.2 Durch "präklinische Fachspezialisten" (PFS) entstehen ambulante Versorgungswege durch den Rettungsdienst (OST, Ostschweizer Fachhochschule, Präklinische Fachspezialisten – Evidenzbasierte ambulante Versorgungswege durch den Rettungsdienst, <https://www.ost.ch/de/projekt/praeklinische- fachspezialisten-evidenzbasierte-ambulante-versorgungswege-durch-den-rettungsdienst- new697a0dc0e4566747836409>, abgerufen am 14. August 2026). Bei einem PFS-Einsatz rückt eine diplomierte Rettungssanitäterin bzw. ein diplomierter Rettungssanitäter alleine mit einem Personenwagen zur versicherten Person aus. Dadurch können Menschen mit leichten Erkrankungen oder Verletzungen direkt vor Ort professionell behandelt werden und die allfällige Vermittlung von Anschlusslösungen stattfinden (Rettung St. Gallen, Präklinischer Fachspezialist, <https://rettung-sg. KV 2026/11 4/7

ch/news-archiv>, abgerufen am 26. August 2026; Rettung St. Gallen, Start der zweiten Pilotphase: Präklinischer Fachspezialist [PFS], <https://de.linkedin.com/posts/rettung-rettung-st-gallen_start-der- zweiten-pilotphase-pr%C3%A4klinischer-activity-7335159558375424000-8iu0>, abgerufen am 14. August 2026). 2.3 2.3.1 Ein Transport im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG liegt vor, wenn die versicherte Person im Hinblick auf diagnostische oder therapeutische Massnahmen zu einer Leistungserbringerin (Spital, Arzt oder Ärztin) gebracht werden muss, ohne dass sich die betreffende Person in der Notlage einer Rettungssituation befindet (UELI KIESER, Bemerkungen zu BGE 130 V 424 ff., in: Aktuelle Juristische Praxis 2005 S. 627 [nachfolgend zitiert: AJP]; vgl. GEBHARD EUGSTER, S. 548 Rz. 465 in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Soziale Sicherheit, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht Band XIV, 3. Aufl. 2016 [nachfolgend zitiert: SBVR Soziale Sicherheit]; generell zur Leistungspflicht der Krankenversicherung bei Transporten: JEAN-LOUIS DUC, Les frais de transport dans la LAMal, AJP 2004 S. 1503 ff.; BGE 130 V 429 E. 3.2). 2.3.2 Ein PFS-Einsatz zeichnet sich gerade nicht durch einen Transport von versicherten Personen aus. So dürften die Einsatzfahrzeuge von präklinischen Fachspezialisten als Personenwagen in der Regel auch nicht auf einen Transport ausgerichtet sein. Grundsätzlich fahren Rettungssanitäterinnen und Rettungssanitäter direkt zum Aufenthaltsort der versicherten Person und behandeln sie dort oder vermittelt Anschlusslösungen. Vorliegend ist der Leistungserbringer zur Beschwerdeführerin nach Hause ausgerückt und hat ihre Vitalwerte kontrolliert sowie eine klinische Ersteinschätzung vorgenommen und der Beschwerdeführerin Metamizol verabreicht, woraufhin langsam eine Beruhigung der Schmerzen eingetreten ist. Ihr wurde ein Besuch beim Gynäkologen in der darauffolgenden Woche empfohlen und im Beisein ihrer Mutter mitgeteilt, dass sie sich bei erneuten Beschwerden nochmals melden dürfe oder selbst ins Spital fahren könne. Alle Anwesenden waren mit diesem Vorgehen einverstanden (KV-act. 8-1). Durch die Untersuchung und die Verabreichung des Schmerzmittels hat eine Behandlung vor Ort stattgefunden. Beim Einsatz vom 17. Januar 2026 handelte es sich somit nicht um einen Transport im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG. 2.4 Rettung im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG bedeutet nicht bloss Behandlung, sondern umfassende Hilfe, wenn eine versicherte Person sich in einer Lage befindet, die für ihre Gesundheit oder ihr Leben eine ernsthafte Gefahr bedeutet, selbst wenn eine Gesundheitsschädigung noch gar nicht eingetreten ist. Sinn und Zweck der in den Leistungskatalog des KVG aufgenommenen Rettung sind die Schadensvermeidung und -verringerung, die sich gerade auch zugunsten des für die (allfällige spätere) Behandlung leistungspflichtigen Krankenversicherers auswirken. Durch die Rettung soll vermieden werden, dass einer Person, die sich bereits in einer für die Gesundheit unmittelbaren KV 2026/11 5/7

Gefahrensituation befindet, (noch) Schlimmeres zustösst. Dies geschieht einerseits dadurch, dass sich die Gefahrensituation nicht bzw. nicht noch weiter auf die Gesundheit auswirkt, und andererseits, dass allenfalls bereits eingetretene Schädigungen psychischer oder physischer Natur schnellstmöglich behandelt werden können (vgl. ALFRED MAURER, Transport- und Rettungskosten in der Krankenversicherung und anderen Zweigen der Sozialversicherung, in: Institut de recherches sur le droit de la responsabilité civile et des assurances [Hrsg.], Mélanges en l'honneur de Jean-Louis Duc, 2001, S. 185; vgl. auch UELI KIESER, AJP 2005 S. 627 mit Hinweis; SBVR Soziale Sicherheit-EUGSTER, S. 550 Rz. 474). Die Notwendigkeit von Rettungsmassnahmen beurteilt sich ex ante nach den konkreten Umständen zum Zeitpunkt, in dem die Rettungskräfte kontaktiert werden oder in dem der Rettungseinsatz angeordnet wird. Eine bloss vermeintliche Gefahr des Gesundheitszustands ist leistungsbegründend, wenn das scheinbare Opfer oder Drittpersonen anhand der Umstände eine tatsächliche Gefahr annehmen durften, was ebenfalls ex ante zu beurteilen ist (siehe zum Ganzen: SBVR Soziale Sicherheit-EUGSTER, S. 550 f. Rz. 474 mit Hinweisen). Bei PFS-Einsätzen muss wie bei Rettungseinsätzen eine Notlage zumindest im Sinne einer Verschlechterung des Gesundheitszustands drohen oder bereits vorliegen. Sie sollen gezielt bei weniger schwerwiegend anmutenden Notfallsituationen eingesetzt werden (vgl. Erwägung 2.2). Vorliegend ist eine Rettungssanitäterin oder ein Rettungssanitäter nach Eingang eines Notrufs durch den Freund der Beschwerdeführerin ausgerückt und hat die Beschwerdeführerin untersucht, mit einem Schmerzmittel behandelt und ihr Anschlusslösungen bei einem erneuten Eintreten der Beschwerden aufgezeigt (vgl. Erwägung 2.3.2). Durch die Anfahrt mit einem Personenwagen und das Ausrücken einer Einzelperson kann bei PFS- Einsätzen auf den Einsatz eines Rettungswagens verzichtet und Personalkosten gesenkt werden. Diese Einsätze würden ohne die Existenz von PFS-Einsätzen unter die Gruppe von herkömmlichen Rettungseinsätzen fallen. Sie wurden dann auch gerade im Zuge eines Projekts eingeführt, das zum Ziel hatte, schonender über Rettungsressourcen zu verfügen. Insbesondere handelt es sich gerade nicht um Fälle, bei denen bei Eingang des Notrufs keine Gesundheitsbeeinträchtigung vermutet wird oder eine eigene Anreise der versicherten Person zur Notfallstation immer noch als zumutbar erachtet wird. Für solche Vorbehalte ergeben sich dann auch im vorliegenden Sachverhalt keine Hinweise. Auch wenn zusätzlich ein Rettungswagen angefordert werden müsste, wenn sich vor Ort eine schwerwiegende Notfallsituation zeigen würde, wäre der vorgelagerte PFS-Einsatz wohl als integrierender Teil des gesamten Rettungseinsatzes zu betrachten. Wie die Abrechnung in einer solchen Konstellation zu erfolgen hätte, muss vorliegend aber nicht beurteilt werden. Die Transportkosten setzen bei Rettungen spätestens mit dem Beginn der Anfahrt ein. Sie sind auch dann leistungsbegründend, wenn sich bei der Ankunft herausstellt, dass keine medizinische Behandlung und kein Lebendtransport mehr möglich (SBVR Soziale Sicherheit-EUGSTER, S. 550 Rz. 474) oder nötig sind. Der vorliegend zu beurteilende PFS-Einsatz ist unter Betrachtung der gesamten Umstände als Rettungsleistung gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG zu qualifizieren, wobei die OKP-pflichtigen Rettungskosten bereits mit dem Ausrücken der PFS-Einsatzkraft entstanden sind. Bei PFS-Einsätzen KV 2026/11 6/7

finden zwar auch einfachere Behandlungen vor Ort statt, diese bilden aber einen integrierenden Teil des gesamten Rettungseinsatzes und werden dementsprechend auch über die Einsatzpauschale abgerechnet. Eine ärztlich delegierte ambulante Behandlung oder eine auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbrachte Leistung im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG liegt hier nicht vor. 3. 3.1 Nach dem Gesagten ist der PFS-Einsatz von der Rettung SG betreffend die Beschwerdeführerin am 17. Januar 2026 als Rettung im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG zu qualifizieren, weshalb gestützt auf Art. 27 KLV i.V.m. Art. 33 lit. g KVV (vgl. E. 1.3) nur 50 Prozent der dabei angefallenen Kosten, maximal Fr. 5'000.-- jährlich, von der OKP übernommen werden müssen. Die Beschwerdegegnerin hat damit zu Recht der Beschwerdeführerin nicht den vollen Rechnungsbetrag von Fr. 525.--, sondern nur den halben Betrag von Fr. 262.50 an die jährliche Franchise angerechnet. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 28. April 2026 ist somit im Ergebnis nicht zu beanstanden und die Beschwerde abzuweisen. 3.2 Gerichtskosten sind mangels entsprechender spezialgesetzlicher Grundlage keine zu erheben (vgl. Art. 61 lit. fbis ATSG). Entscheid im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. KV 2026/11 7/7